Comment fonctionne une mutuelle santé ?

Publié le : 31 mars 20214 mins de lecture

Avoir une mutuelle santé, c’est vraiment un privilège pour les adhérents. Or, vu la multiplicité des offres, il est difficile de dénicher la meilleure offre sans faire des comparaisons. De même, la couverture dépend du type d’engagement et de l’assureur. Mais quel est le mode de fonctionnement d’une mutuelle santé ? Et quelles sont les différentes offres proposées ?

Fonctionnement d’une mutuelle santé

La mutuelle santé ou complémentaire santé est indispensable. Elle complète les remboursements effectués par la sécurité sociale. Elle prend en charge au minimum le montant du ticket modérateur et selon la formule, le dépassement honoraire. Le Ticket Modérateur est la différence entre le Tarif de Convention (TC) et le remboursement réalisé par la Sécurité Sociale. C’est la somme que l’assuré doit payer.

Le tarif Convention est fixé par la Sécurité Sociale. Chaque tranche est calculée à partir des barèmes de classement, à savoir : les soins médicaux, les soins optiques, les consultations et l’hospitalisation.

TM = TC – Remboursement de la Sécurité Sociale

Mais dans la plupart des cas, l’assurance santé rembourse 2 ou même 3 fois le ticket modérateur.

Attention ! La sécurité Sociale ne prend pas en compte les dépassements honoraires.

Quelques spécificités !

En général, il faudrait payer avant d’être remboursé. Par exemple, pour les consultations, les frais d’analyse, etc., vous devriez réunir les documents nécessaires (ordonnance et factures) et les expédier à l’adresse de votre assurance santé. Or, en optant pour des prestataires qui proposent une carte Tiers-Payant, vous n’aurez plus à avancer. Votre assureur règlera toutes les dépenses à votre place.

En outre, si vous êtes assuré à 100%, tous les frais réels seront alors à la charge de votre mutuelle !!! La couverture sera donc remboursée en fonction de la formule que vous avez choisie !

Par ailleurs, il y a également ce que l’on appelle « sur-complémentaire santé ». C’est un service à part qui est souscrit par les salariés qui souhaitent bénéficier d’une couverture plus importante.

Bon à savoir !

Lorsque vous achetez des médicaments, prenez en compte les différentes vignettes suivantes :

  • Pour les vignettes blanches : 65 % du montant total sera pris en charge par la Sécurité Sociale
  • Pour les vignettes bleues : 30 %
  • Et pour les vignettes orange : 15 %

En outre, dans la majorité des cas, le remboursement se fait dans les 48 heures après la réception des documents. Et le paiement est effectué par virement bancaire.

Et pour terminer, sachez qu’il n’est pas possible de résilier un contrat d’assurance santé sur un coup de tête. Il faudrait respecter le délai de préavis (à vérifier dans le contrat) et envoyer une lettre de demande d’annulation par lettre recommandée à votre mutuelle santé.

Plan du site